ANEXO II

REQUERIMENTO DE CADASTRO DE EMPRESAS FABRICANTES OU IMPORTADORAS DE

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Ao

Ministério do Trabalho e Emprego

Secretaria de Inspeção do Trabalho

Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho

Brasília – DF

A empresa ____________________________________, estabelecida _____________________________________,

Município ______________________, UF_________ CNPJ _________________________, vem requerer o cadastro

de Fabricante ou Importador, conforme disposto na Portaria SIT n.º 126, de 2 de dezembro de 2009.

Identificação do fabricante ou importador de EPI:

(      )Fabricante               (      )Importador Fabricante                    (      )Importador

Razão Social:

Nome Fantasia:                                                                                     CNPJ/MF:

Inscrição Estadual - IE:                                                                          Inscrição Municipal - IM:

Endereço:                                                                                              Bairro:

Cidade:                                                                                                  UF:                                          CEP:

Telefone:                                                                                                Fax:

E-mail:                                                                                                   Ramo de Atividade:

CNAE:

Responsáveis perante o Departamento de Segurança e Saúde do Trabalho da Secretaria de Inspeção do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego:

a) Responsável Legal

Nome:                                                            N.º da Identidade:                                      Cargo na Empresa:

b) Responsável Técnico:

Nome:                                                           N.º do Registro Prof:                                   Conselho Prof./Estado:

Lista de EPI fabricados:

Observações:

Este requerimento deverá ser preenchido e atualizado sempre que houver qualquer alteração nos dados da empresa e encaminhado ao Departamento de Segurança e Saúde do Trabalho da Secretaria de Inspeção do Trabalho do Ministério do Trabalho e Emprego.

Nota: As declarações prestadas são de inteira responsabilidade do fabricante ou importador, e são passíveis de verificação e eventuais penalidades previstas em Lei.

Acompanham este requerimento:

a) cópia autenticada do contrato social, do qual conste expressamente, dentre os objetivos sociais da empresa, a fabricação ou a importação de EPI;

b) cópia da Solicitação de Cadastro emitida pelo Sistema de Certificado de Aprovação de Equipamento de Proteção Individual - CAEPI.

Nestes termos, pede deferimento.

_____/_____/_____

_________________________________________________

Assinatura do representante legal da empresa

Nome completo

Cargo