ANEXO IV

REQUERIMENTO DE EMISSÃO DE CERTIFICADO DE APROVAÇÃO - CA DE

EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Ao

Ministério do Trabalho e Emprego

Secretaria de Inspeção do Trabalho

Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho

Brasília – DF

A empresa ______________________________________, estabelecida ___________________________________,

Município ____________________, UF ___________, CEP ___________, CNPJ ___________________________,

vem requerer a emissão do Certificado de Aprovação do Equipamento de Proteção Individual, conforme previsto no subitem 6.8.1, alínea "b", da Norma Regulamentadora n.º 6, aprovada pelaPortaria MTb n.º 3.214, de 1978, no art. 4º da Portaria SIT n.º 126, de 2 de dezembro de 2009 e na Portaria SIT n.° 121, de 30 de setembro de 2009.

Acompanham este requerimento:

a) memorial descritivo do EPI, contendo as informações indicadas no inciso II do art. 4º da Portaria SIT n.º 126, de 2 de dezembro de 2009;

b) fotografias do EPI e do local de marcação do CA no EPI, capazes de demonstrar os detalhes do equipamento;

c) cópia do manual de instruções do EPI;

d) cópias autenticadas de:

i) relatório de ensaio ou documento que comprove a avaliação de conformidade do produto realizada no âmbito do Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial -SINMETRO;

ii) tradução juramentada das especificações técnicas e certificações realizadas no exterior, quando

não houver laboratório credenciado capaz de elaborar o ensaio no Brasil;

iii) certificado de origem e da declaração do fabricante estrangeiro, com tradução juramentada para língua portuguesa, autorizando o importador a comercializar o produto no Brasil, quando se tratar

de EPI importado;

iv) cópia da folha de rosto do Requerimento de Emissão de CA realizado pelo Sistema de

Certificado de Aprovação de Equipamento de Proteção Individual - CAEPI.

Nestes termos, pede deferimento.

_____/_____/_____

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Assinatura do representante legal da empresa

Nome completo