INSTRUÇÕES DE PREENCHIMENTO I - DADOS DO SEGURADO

1 - Nome - informar o nome completo do trabalhador.

2 - Nome Indígena ou Apelido - nome como é conhecido costumeiramente ou como é chamado ou atende o trabalhador.

3 - Estado Civil - solteiro, casado, divorciado, viúvo ou vive em união estável (companheiro).

4 - Cônjuge - informar o nome do cônjuge ou companheiro (a).

5 - Tribo - informar a qual tribo ou etnia pertence o trabalhador.

6 - Ponto de referência da localidade onde exerceu a atividade rural.

7 - Data do Nascimento - informar a data de nascimento do trabalhador (dia, mês e ano).

8 - Naturalidade - informar o nome da cidade em que nasceu o trabalhador.

9 - Nacionalidade - se o trabalhador é brasileiro ou estrangeiro (país de origem).

10 - Filiação - informar o nome completo do pai e da mãe do trabalhador.

11 - Identidade - informar o número completo do documento de identidade do trabalhador.

12 - Órgão Emissor - informar qual o órgão emissor do documento de identidade.

13 - Data - informar qual a data em que foi expedido o documento de identidade.

14 - CPF - informar o número do Cadastro de Pessoa Física do trabalhador.

15 - Residência - informar o endereço completo do trabalhador (Rua, Avenida, Gleba, Aldeia, etc.).

16 - Cidade - informar o nome da cidade onde reside o trabalhador.

17 - Pontos de referência - neste campo, prestar informações esclarecedoras relacionadas ao endereço e localização do trabalhador.

II - DADOS RELACIONADOS AO EXERCÍCIO DE ATIVIDADE

18 - Informar com um ¨X¨ se o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades individualmente (sozinho) ou em regime de economia familiar (com a família).

19 - Local de trabalho - informar o endereço onde o trabalhador exerce ou exerceu suas atividades.

20 - Período - informar o período trabalhado (dia, mês e ano), (mês e ano) ou (ano).

21 - Categoria - informar se o trabalhador exerceu suas atividades como: segurado especial, empregado ou contribuinte individual.

III - INFORMAÇÕES SOBRE A ATIVIDADE EXERCIDA

22 - Atividade desenvolvida pelo trabalhador - informar neste campo quais os tipos de atividades ou trabalhos (serviços) são executados pelo trabalhador (se envolve a pesca, o extrativismo, a agricultura, a pecuária, etc.). Em relação às terras trabalhadas pelo índio: se eram em área da aldeia, se eram de sua propriedade; estavam sob sua posse, ou foi-lhe permitido o usufruto; ou se pertenciam a um terceiro, a mesma

foi explorada pelo trabalhador por meio de contratos de: arrendamento, parceria, comodato, meação (informar quando esse evento ocorreu, ou seja, o contrato de arrendamento, de parceria). Mesma situação no caso de pescadores. Em relação às tarefas: se foram desempenhadas junto ou por meio de empregado (s), em regime de economia familiar, individualmente, como bóia-fria, temporário, safrista, etc.).

23 - Forma que as atividades foram desempenhadas - se individual, em regime de economia familiar, com contratação de mão de obra, etc.

24 - Produtos cultivados, extraídos ou capturados pelo trabalhador e o fim a que se destina - informar neste campo quais tipos de produtos são colhidos ou produzidos pelo trabalho desenvolvido e se os referidos produtos são comercializados ou destinam-se ao consumo próprio.

25 - Registros que atestam que o trabalhador exerceu ou exerce atividade rural - informar neste campo se existe algum documento em nome do trabalhador onde conste sua profissão ou se existe junto ao Órgão da FUNAI algum tipo de registro de controle sobre os trabalhos desenvolvidos pelo indígena ou comercialização dos produtos, contratação da mão de obra do mesmo por terceiros.

IV - OUTRAS INFORMAÇÕES RELACIONADAS AO TRABALHADOR

26 - Informar neste campo qualquer outro tipo de informação referente ao trabalhador, julgada necessária e não contemplada nos demais campos (exemplo: se o trabalhador exerceu em algum período, outro tipo de atividade - ex: urbana - e para qual empresa - de natureza jurídica ou pessoa física; se o trabalhador esteve vinculado ou trabalhou em outras aldeias, glebas, cidades, estados, etc.).

V - DADOS DO REPRESENTANTE DA FUNAI

27 - EU - informar neste campo o nome completo do responsável designado para prestar as informações contidas nesta certidão.

28 - Cargo/Função Administrativa - no caso de tratar-se de servidor/funcionário lotado no Órgão da FUNAI, informar a função ou o cargo.

29 - Matrícula - informar o número de identificação funcional.

30 - PT/Nº - informar neste campo o número da portaria emitida pelo Órgão da FUNAI que designou ou autorizou o declarante a representar e prestar as informações.

31 - Cargo/Função do Representante na Organização da Tribo (Pajé/Cacique) - informar neste campo o cargo do responsável pelas informações quando tratar-se de representante indígena devidamente autorizado para esse fim.

32 - CPF - informar o número do CPF do responsável pelas informações contidas na certidão.

33 - RG - informar o número da identificação do responsável pelas informações contidas na Certidão.

34 - Órgão Emissor - informar o órgão emissor do documento de identificação.

35 - Data - informar a data da emissão do documento de identificação.

36 - Endereço - informar o endereço completo do responsável (para correspondência), contendo indicações da rua, avenida, aldeia, gleba, etc.

37 - Cidade - informar o nome da cidade onde reside o responsável.

38 - UF - informar o estado onde reside o responsável.

39 - Data - informar a data de emissão da certidão.

40 - Assinatura - constar a assinatura do responsável.

NOTA: no caso do espaço contido nos campos ser insuficiente para dispor as informações necessárias, poderá ser anexado complemento ao Formulário.