ANEXO VI

REQUERIMENTO DE ALTERAÇÃO DE CERTIFICADO DE

APROVAÇÃO - CA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Ao

Ministério do Trabalho e Emprego

Secretaria de Inspeção do Trabalho

Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho

Brasília – DF

A empresa ______________________________________, estabelecida ___________________________________,

Município ____________________, UF _________, CEP ___________, CNPJ _____________________________,

vem requerer a alteração do Certificado de Aprovação n.º ________________do Equipamento de Proteção Individual, conforme disposto nos arts. 5º e 6º da Portaria SIT n.º 126, de 02 de dezembro de 2009 e na Portaria SIT n.° 121, de 30 de setembro de 2009.

Acompanham este requerimento:

a) CA original;

b) memorial descritivo do EPI;

c) cópias autenticadas de:

i) relatório de ensaio ou documento que comprove a avaliação de conformidade do produto realizada no âmbito do Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial - SINMETRO;

ii) tradução juramentada das especificações técnicas e certificações realizadas no exterior, quando não houver laboratório credenciado capaz de elaborar o ensaio no Brasil;

iii) certificado de origem e da declaração do fabricante estrangeiro, com tradução juramentada para

língua portuguesa, autorizando o importador a comercializar o produto no Brasil, quando se tratar de EPI importado;

iv) cópia da folha de rosto do Requerimento de Emissão de CA realizado pelo Sistema de

Certificado de Aprovação de Equipamento de Proteção Individual - CAEPI.

Nestes termos, pede deferimento.

_____/_____/_____

_______________________________________________________

Assinatura do representante legal da empresa

Nome completo

Cargo