ANEXO V

REQUERIMENTO DE RENOVAÇÃO DE CERTIFICADO DE

APROVAÇÃO - CA DE EQUIPAMENTO DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL - EPI

Ao

Ministério do Trabalho e Emprego

Secretaria de Inspeção do Trabalho

Departamento de Segurança e Saúde no Trabalho

Brasília – DF

A empresa ______________________________________, estabelecida ___________________________________,

Município ____________________, UF ________, CEP ___________, CNPJ ______________________________,

aprovada pela Portaria MTb n.º 3.214, de 1978, no art. 4º da Portaria SIT n.º 126, de 02 de dezembro de 2009 e na Portaria SIT n.° 121, de 30 de setembro de 2009.

Acompanham este requerimento:

a) memorial descritivo do EPI, contendo as informações indicadas no inciso II do art. 4º da Portaria SIT n.º 126, de 02 de dezembro de 2009;

b) fotografias do EPI e do local de marcação do CA no EPI, capazes de demonstrar, nos ângulos necessários, os detalhes do equipamento;

c) cópia do manual de instruções do EPI;

d) cópias autenticadas de:

i) relatório de ensaio ou documento que comprove a avaliação de conformidade do produto realizada no âmbito do Sistema Nacional de Metrologia, Normalização e Qualidade Industrial - SINMETRO;

ii) tradução juramentada das especificações técnicas e certificações realizadas no exterior, quando não houver laboratório credenciado capaz de elaborar o ensaio no Brasil;

iii) certificado de origem e da declaração do fabricante estrangeiro, com tradução juramentada para língua portuguesa, autorizando o importador a comercializar o produto no Brasil, quando se tratar de EPI importado;

iv) cópia da folha de rosto do Requerimento de Emissão de CA realizado pelo Sistema de Certificado de Aprovação de Equipamento de Proteção Individual - CAEPI.

Nestes termos, pede deferimento.

_____/_____/_____

___________________________________________________

Assinatura do representante legal da empresa

Nome completo